STENOSI LOMBARE DEGENERATIVA
Il seguente prospetto informativo ha lo scopo di fornire al paziente informazioni utili per prendere una decisione consapevole in merito alla procedura proposta. Si raccomanda di leggerlo con attenzione e di porre al medico tutte le domande ritenute opportune prima dell’intervento.
LA PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBARE
Il rachide lombare è costituito da cinque vertebre (salvo anomalie congenite) denominate dall’alto in basso L1, L2, L3, L4 ed L5. Ciascuna vertebra comprende un corpo vertebrale, a forma di segmento di cilindro, e un arco vertebrale che è collegato al corpo vertebrale corrispondente tramite due peduncoli. I processi articolari rappresentano le articolazioni bilaterali posteriori, che collegano ciascuna vertebra alla vertebra adiacente. I dischi intervertebrali, le capsule articolari e i legamenti mantengono unite le vertebre e controllano l’ampiezza del movimento segmentale.
Rappresentazione dell’anatomia di una vertebra lombare.
Il canale spinale o canale midollare o canale vertebrale risulta delimitato anteriormente dal corpo vertebrale e posteriormente dal suo arco posteriore. Al suo interno decorrono i nervi spinali; il midollo spinale finisce solitamente al livello della prima vertebra lombare (L1). Ciascun segmento comprende due aperture laterali, dette “forami”, attraverso le quali fuoriescono le radici dei nervi corrispondenti verso la periferia.
Il rachide lombare può essere interessato da numerose patologie di diversa natura (degenerativa, traumatica, oncologica, infettiva, malformativa ecc.). La più frequente è la patologia degenerativa.
Una modificazione degenerativa è una risposta fisiologica del corpo che si verifica nel corso della vita di un adulto. Le modificazioni includono la perdita di elasticità dei tessuti, lo sviluppo di osteofiti e la calcificazione dei legamenti. Di conseguenza, le strutture intorno al canale spinale aumentano di volume, riducendo così lo spazio disponibile per le radici dei nervi nel canale o i passaggi per le radici (forami). La riduzione di ampiezza del canale spinale viene definita stenosi, che può esser di vari gradi ed entità. Questo effetto è talvolta enfatizzato da uno scivolamento vertebrale anteriore (spondilolistesi degenerativa) causato da un’insufficienza delle faccette e delle capsule articolari.
Molte modificazioni possono essere asintomatiche e sconosciute al soggetto. La presenza di sintomi corrispondenti può dipendere dall’entità della degenerazione, così come dall’anatomia individuale di base. Non tutte le modificazioni degenerative visibili mediante tecniche di diagnostica per immagini (radiografie, tomografia computerizzata, risonanza magnetica) sono sintomatiche o richiedono un trattamento. Infatti, le alterazioni di natura degenerativa possono estendersi (ed essere visibili) lungo tutta la colonna lombare, senza determinare alcun sintomo doloroso.
La patologia traumatica (fratture vertebrali con o senza compressione ecc.), oncologica (metastasi o tumori primitivi dalle vertebre), infettiva (spondilodiscite con o senza raccolte ascessuali endocanalari) vanno sempre considerate nella diagnosi differenziale.
CAUSE E FATTORI DI RISCHIO
La stenosi lombare degenerativa è legata alle alterazioni artrosiche che si sviluppano anche in funzione dell’età, come l’aumento di volume delle faccette articolari (ipertrofia massicci articolari) e/o all’ispessimento del legamento giallo. Per fattori genetici, alcune persone ereditano una predisposizione a sviluppare rilevanti alterazioni degenerative che portano a sviluppare la stenosi del canale spinale. Inoltre, vi può essere un ridotto diametro del canale spinale costituzionale, legato ad esempio a caratteristiche anatomiche come la brevità dei peduncoli.
QUALI SONO I SINTOMI?
La lombalgia è un sintomo aspecifico e non è detto migliori dopo un intervento di chirurgia vertebrale.
Il sintomo principale della stenosi lombare è la cosiddetta “claudicatio neurogena”. Si tratta di una sensazione dolorosa o parestesica, tipo formicolio, che si manifesta dopo un tratto di cammino, a distanza variabile, oppure quando si mantiene per un certo periodo la posizione eretta statica. L’irradiazione del dolore e/o del formicolio ad entrambi gli arti inferiori impedisce di proseguire il cammino e scompare dopo una breve sosta in cui ci si possa sedere. Il dolore spesso regredisce se si assume una posizione di flessione anteriore. Tipicamente non viene riferito alcun disturbo in bicicletta, possibilmente per la posizione che si assume.
DIAGNOSI
La diagnosi è clinica e strumentale.
Dirimente è l’anamnesi, la storia clinica, da quanto tempo è insorto il dolore e l’obiettività neurologica.
Le radiografie tradizionali evidenziano alcune alterazioni degenerative, come la riduzione degli spazi discali e gli osteofiti; inoltre rilevano la presenza di scoliosi o eventuali disallineamenti delle vertebre (spondilolistesi). La diagnostica può essere completata con le prove dinamiche (in massima flessione ed estensione).
La risonanza magnetica è fondamentale nella diagnosi. Questo esame consente una valutazione delle strutture disco-legamentose, permette di evidenziare il livello e di quantificare il grado della stenosi. Inoltre individua eventuali patologie diverse dalla stenosi che possono determinare la stessa sintomatologia (tumori, infezioni ecc.).
Si esegue la TAC nei casi in cui non è possibile eseguire la RMN (se sono impiantati alcuni tipi di pacemaker cardiaco o altri dispositivi) o per approfondimento diagnostico indicato dallo specialista.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’intervento chirurgico dovrebbe essere considerato quando i trattamenti conservativi non siano in grado di alleviare i sintomi dolorosi, in caso di una sintomatologia riferibile a claudicatio neurogena oppure quando il paziente presenti deficit neurologici come debolezza muscolare, alterazioni della sensibilità e persistenti parestesie (formicolii, intorpidimento e scosse elettriche).
Non è indicato procedere chirurgicamente in caso di sola lombalgia (dolore lombare) o di risoluzione della sintomatologia dolorosa irradiata. Infatti, lo scopo dell’intervento chirurgico è il miglioramento del dolore irradiato ed un miglioramento dell’autonomia di marcia. L’intervento di per sé stesso non garantisce il recupero di eventuali deficit sensitivo e/o motori instaurati.
La tecnica chirurgica consiste in un’incisione longitudinale mediana centrata sul livello interessato, previo controllo fluoroscopico con repere sulla cute. Vengono scollati i muscoli paravertebrali dal piano osseo. Si esegue un controllo fluoroscopico con un repere intra-operatorio per assicurarsi dell’esattezza del livello. Si esegue asportazione della lamina (monolaterale o bilaterale), andando così a decomprimere il sacco durale e le radici. La laminectomia può essere eseguita ad uno o più livelli. Durante l’intervento si potrebbe riscontrare la presenza di una concomitante ernia del disco lombare. In tale caso si potrebbe rendere necessario asportare l’ernia ed eseguire una discectomia (asportazione del disco) oltre alla laminectomia. Generalmente viene posizionato un drenaggio che viene rimosso di solito dopo due giorni dall’intervento o quando viene indicato dal chirurgo vertebro-midollare. Gli strati, dal più profondo al più superficiale, vengono chiusi fino alla cute con punti che verranno rimossi a distanza variabile dall’intervento.
Successivamente all’intervento di laminectomia si potrebbe determinare la comparsa di instabilità, che potrebbe condurre all’effettuazione di un ulteriore intervento chirurgico di artrodesi lombare strumentata (stabilizzazione con viti e barre).
Per il tipo di patologia, è necessario chiarire che esiste sempre la possibilità che durante l’intervento si decida una variazione rispetto alla strategia chirurgica e quindi al tipo di intervento prospettato. In particolare, caratteristiche anatomiche peculiari possono determinare variazioni sul programma operatorio. Può verificarsi la necessità di una trasfusione di sangue.
RISCHI E COMPLICANZE
- danno alle radici nervose con conseguenti disturbi-danni sensitivi e/o motori a livello di un arto o di entrambi con perdita di una o più funzioni motorie (perdita della flessione dorsale – plantare del piede, necessità di tutori per il cammino) e disturbi sfinterici (incapacità alla minzione, incontinenza urinaria-fecale, necessità di catetere vescicale o cateterismi vescicali) che possono essere temporanei o permanenti
- danno alla dura madre che ricopre i nervi con perdita di liquido cerebrospinale che può causare meningite e difficoltà di guarigione della ferita; questo può implicare l’uso di terapia antibiotica ed eventualmente rendere necessario un ulteriore intervento chirurgico di riparazione della fistola
- ulteriore prolasso del disco, instabilità, stenosi in altra sede (generalmente al segmento prossimale) che causa dolore lombare o radicolare, insorgenza di deficit sensitivo-motori, sindrome giunzionale radiologica e/o clinica, quadri che possono rendere necessario un altro intervento chirurgico (12%)
- paraplegia (paralisi della parte inferiore del corpo) e deficit sfinterici (incapacità di controllo della minzione – defecazione) che può essere temporanea o permanente e può rendere necessario un ulteriore intervento chirurgico
- sanguinamento all’interno della ferita con gonfiore e bruciore, insorgenza o aggravamento di deficit neurologici e possibile necessità di drenaggio dell’ematoma, anche urgentemente
- danno ai grossi vasi addominali con conseguente emorragia addominale, necessità di intervento di chirurgia generale
- infezione della ferita operatoria superficiale o profonda con rossore, gonfiore, dolore e possibile fuoriuscita di pus (3%) che può rendere necessario un trattamento antibiotico e/o chirurgico; N.B. Il rischio di infezioni aumenta se il paziente ha avuto in precedenza una o più infiltrazioni nella zona dell’intervento.
- comparsa di cheloide a livello della ferita chirurgica
- diabetici, obesi e fumatori sono a maggiore rischio di complicanze, in particolare di: infezioni della ferita; infezioni bronco-polmonari; complicazioni cardiache e polmonari; trombosi venosa profonda
- altri rischi possono essere connessi alle condizioni cliniche del pz (es. paziente cardiopatico, diabetico, iperteso, altro………………..)
- persistenza o aggravamento del disturbo per cui ci si è sottoposti all’intervento chirurgico
- sviluppo di tessuto cicatriziale che eserciti col passare del tempo trazione meccanica sugli elementi nervosi contenuti nel canale vertebrale; questo è ritenuto essere uno dei meccanismi più frequentemente implicato nella comparsa e/o persistenza del dolore presente prima dell’intervento
- sviluppo della sindrome denominata Failed back surgery syndrome: condizione caratterizzata dalla persistenza e/o recidiva del dolore dopo intervento chirurgico spinale. Raggruppa un largo spettro di scenari clinici post-chirurgici attribuibili ad un altrettanto ampio spettro di possibili cause e concause. Predispongono a questa sindrome: (a) il dolore cronico (presente anche nella fibromialgia), che innesca un meccanismo vizioso al quale spesso ci si riferisce con il termine di “sindrome da decondizionamento” che spinge verso uno stato sempre maggiore di inattività ed apatia, (b) numero di procedure chirurgiche, (c) invasività chirurgica, (d) aracnoidite (condizione che colpisce le strutture meningee quale risposta esagerata alla chirurgia, causa di dolore urente – bruciore agli arti inferiori associata o meno ad impotenza funzionale e disturbi della deambulazione), (e) micro o macroinstabilità vertebrale od intolleranza ai mezzi di sintesi, (f) basso livello di educazione circa le norme per la prevenzione patologie degenerative della colonna, (g) mancanza di programmi di prevenzione ed identificazione di fattori di rischio per lo sviluppo di problematiche lombari in ambito domiciliare e lavorativo, (h) scarsa qualità della terapia conservativa per problemi legati al mal di schiena semplice, (i) disinformazione circa le patologie all’origine del dolore, (l) le malattie cosiddette iatrogeniche (quali l’osteoporosi da terapia steroidea…), (m) fattori psicologici negativi (ad esempio un lutto recente, perdita del posto di lavoro e/o difficoltà lavorative etc.)
In circostanze eccezionali alcune delle suddette complicanze potrebbero ulteriormente aggravarsi fino a determinare il decesso.
N.B. Il fumo e l’obesità (soprattutto quando il peso corporeo supera di più del 50% quello ideale) sono considerati fattori predittivi di un risultato chirurgico sfavorevole.
DECORSO POST-OPERATORIO
In assenza di complicanze intra o peri-operatorie il paziente viene mobilizzato dopo qualche giorno dall’intervento. Viene solitamente indicato l’utilizzo di un’ortesi (busto in tela armata con stecche) da portare in situazione di carico (seduto o in piedi) per un periodo variabile (intorno ai 2 mesi). Il busto va abbandonato con gradualità.
Si raccomanda riposo ed astensione da attività fisiche e lavorative per circa 2 mesi, indossando il busto prescritto. Evitare la guida dell’auto per 3-4 settimane.
POSSIBILI ALTERNATIVE ALL’INTERVENTO
Proseguire con terapia medica e fisioterapica.