ERNIA DEL DISCO LOMBARE
Il seguente prospetto informativo ha lo scopo di fornire al paziente informazioni utili per prendere una decisione consapevole in merito alla procedura proposta. Si raccomanda di leggerlo con attenzione e di porre al medico tutte le domande ritenute opportune prima dell’intervento.
CHE COS’E’ L’ERNIA DEL DISCO LOMBARE?
L’ernia del disco lombare è una delle manifestazioni della malattia degenerativa del disco intervertebrale.
Il tratto lombare del rachide è costituito da cinque vertebre, salvo variazioni anatomiche con vertebre soprannumerarie (di transizione). Tra una vertebra e l’altra vi sono interposti come “cuscinetti ammortizzatori” i dischi intervertebrali. Il disco è costituito da:
- anulus, ossia la parte esterna duro-fibrosa simile ad un anello, costituita da lamelle concentriche formate da fibre elastiche e collagene;
- nucleo polposo, di consistenza gelatinosa formata principalmente da acqua, che assorbe e distribuisce uniformemente le sollecitazioni ricevute.
l disco subisce deformazioni e pressioni che, a volte, superano i limiti di elasticità dello stesso. Lavori fisicamente impegnativi, traumi significativi, posture sbagliate in un fisico geneticamente predisposto, movimenti ripetitivi, movimentazione di pesi, ecc. nell’ambito di un deterioramento delle strutture osteoarticolari e del disco possono favorire l’insorgenza di un’ernia discale lombare.
L ’ernia del disco si forma quando parte del nucleo polposo si protende (ernia contenuta) o fuoriesce (ernia estrusa) nel canale spinale per la lassità o per la lacerazione dell’anulus, andando così talvolta a comprimere una o più radici nervose determinandone un’irritazione/infiammazione e quindi una sintomatologia dolorosa e\o deficitaria (mancanza/alterazione della sensibilità o ridotta forza di un muscolo del piede, della gamba o della coscia). Tuttavia, è altresì possibile che un’ernia discale, contenuta o estrusa, o una discopatia siano del tutto asintomatiche.
CAUSE E FATTORI DI RISCHIO
La causa principale di formazione di un’ernia del disco è legata al processo degenerativa di progressiva disidratazione del disco. Per fattori genetici, alcune persone ereditano una predisposizione a sviluppare le alterazioni degenerative che portano a sviluppare un’ernia del disco.
Tra i fattori di rischio che possono influire sulla formazione dell’ernia discale lombare includiamo:
- il peso: un eccesso di peso corporeo causa un maggiore stress sui dischi a livello lombare;
- la sedentarietà: l’esercizio fisico regolare può aiutare a prevenire un’ernia del disco;
- il fumo: si pensa che il fumo riduca l’apporto di ossigeno ai dischi, causando una loro più rapida degenerazione;
- l’occupazione: le persone con lavori fisicamente impegnativi (con azioni ripetitive come il sollevamento, il tirare, lo spingere, il piegarsi di lato e il torcersi) o la guida prolungata dell’auto/camion o di mezzi per movimentazione (seduti per lunghi periodi combinato con le vibrazioni) hanno un rischio maggiore di problemi alla schiena ma si sottolinea che tutte le persone, qualsiasi sia il loro lavoro, possono presentare un’ernia discale lombare;
QUALI SONO I SINTOMI?
L’ernia discale è detta sintomatica se determina la cosiddetta sciatalgia o cruralgia, cioè se il dolore si irradia lungo l’arto inferiore nel territorio (dermatomero) nel quale si distribuiscono le fibre della radice interessata dalla compressione erniaria. Più frequentemente è monolaterale. Inizialmente è un dolore acuto ed invalidante, al quale talvolta possono associarsi disturbi sensitivi (parestesie tipo formicolio, mancanza della sensibilità) e/o motori (ridotta forza di un muscolo del piede, della gamba o della coscia).
Prima di considerare il trattamento chirurgico è consigliabile somministrare una terapia medica sintomatica (antalgica e/o steroidea) poiché generalmente nell’arco di alcune settimane la sintomatologia potrebbe regredire. La letteratura riporta che il 60% ha una regressione dei sintomi in una settimana, il 90% in 1 mese, il 95% in 3 mesi. Può residuare lombalgia (dolore lombare).
PREVENZIONE
Per aiutare a prevenire un’ernia del disco si raccomanda di:
- mantenere un peso adeguato;
- fare esercizio fisico, rafforzare i muscoli del tronco per supportare la colonna vertebrale, mantenere una buona postura, specialmente quando si è seduti per lunghi periodi;
- smettere di fumare (evitando l’uso di qualsiasi prodotto del tabacco);
- sollevare oggetti pesanti correttamente, facendo in modo che siano le gambe – e non la schiena – a fare la maggior parte del lavoro.
DIAGNOSI
La diagnosi è clinica e strumentale.
Dirimente è l’anamnesi, la storia clinica, da quanto tempo è insorto il dolore e l’obiettività neurologica.
Le radiografie tradizionali non rilevano l’ernia del disco, ma possono escludere altre cause di mal di schiena, evidenziano alcune alterazioni degenerative, come la riduzione degli spazi discali e gli osteofiti, rilevano eventuali disallineamenti delle vertebre, scoliosi ecc. In sostanza forniscono informazioni sulla parte ossea della colonna lombare.
La risonanza magnetica è l’esame più importante nella diagnosi dell’ernia del disco. Questo esame è fondamentale per confermare il livello e la posizione dell’ernia e vedere quali nervi sono interessati. Inoltre, individua eventuali patologie diverse dall’ernia che possono determinare la stessa sintomatologia (tumori, infezioni ecc.)
Si esegue la TAC solo nei casi in cui non è possibile eseguire la RMN (se sono impiantati alcuni tipi di pacemaker cardiaco o altri dispositivi) o per approfondimento diagnostico indicato dallo specialista.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’intervento chirurgico di microdiscectomia ed asportazione dell’ernia è indicato in casi selezionati in relazione all’imaging radiologico ed al quadro clinico (ernia sintomatica).
In sostanza, deve essere presente un’ernia discale (RMN), dolore radicolare persistente o recidivante, congruenza tra il lato documentato all’imaging e la sintomatologia riferita dal paziente, deficit sensitivo-motorio evolutivo (un deficit motorio stabile, senza dolore non verrà modificato da un intervento chirurgico).
Non è indicato procedere chirurgicamente in caso di sola lombalgia (dolore lombare) o di risoluzione della sintomatologia dolorosa irradiata all’arto inferiore. Infatti, scopo dell’intervento chirurgico è il miglioramento del dolore irradiato. L’intervento di per sé stesso non garantisce il recupero di eventuali deficit sensitivo e/o motori instaurati né eventuali recidive (ripresentarsi dell’ernia) precoci o tardive.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Si pratica un’incisione sulla cute nella parte mediana della schiena, la cui estensione dipende anche dalla corporatura del paziente, e, con fluoroscopia, si localizza il livello da operare. Vengono scollati i muscoli paravertebrali fino a raggiunge il piano della colonna ed il disco. Tramite l’ausilio del microscopio operatorio viene rimossa l’ernia e viene asportato il disco (per ridurre i rischi di recidiva). Generalmente viene posizionato un drenaggio che viene rimosso di solito il giorno successivo all’intervento. Gli strati, dal più profondo al più superficiale, vengono chiusi fino alla cute con punti che verranno rimossi a distanza variabile dall’intervento o con sutura riassorbibile che non necessita rimozione.
Per il tipo di patologia, è necessario chiarire che esiste sempre la possibilità che durante l’intervento si decida una variazione rispetto alla strategia chirurgica e quindi al tipo di intervento prospettato. In particolare, caratteristiche anatomiche peculiari possono determinare variazioni sul programma operatorio. Può verificarsi la necessità di una trasfusione di sangue.
RISCHI E COMPLICANZE
Di seguito riportate le possibili complicanze intra e peri-operatorie:
- danno alle radici nervose con conseguenti disturbi-danni sensitivi e/o motori a livello di un arto o di entrambi con perdita di una o più funzioni motorie (perdita della flessione dorsale – plantare del piede, necessità di tutori per il cammino) e disturbi sfinterici (incapacità alla minzione, incontinenza urinaria-fecale, necessità di catetere vescicale o cateterismi vescicali) che possono essere temporanei o permanenti
- danno alla dura madre che ricopre i nervi con perdita di liquido cerebrospinale che può causare meningite e difficoltà di guarigione della ferita. Questo può implicare l’uso di terapia antibiotica ed ev. un ulteriore intervento chirurgico
- ulteriore prolasso del disco allo stesso livello (recidiva dell’ernia) o in altra sede, che causa dolore e può rendersi necessario un altro intervento chirurgico (8-10%) di rimozione dell’ernia o di fissazione vertebrale
- infezione superficiale della ferita, infezione profonda della ferita, infezione del disco (discite, 1%)
- il rischio di infezioni aumenta se il paziente ha avuto in precedenza una o più infiltrazioni o altri interventi chirurgici nella zona dell’intervento.
- paraplegia (paralisi della parte inferiore del corpo) e deficit sfinterici (incapacità di controllo della minzione – defecazione) che può essere temporanea o permanente e può rendersi necessario un ulteriore intervento chirurgico
- sanguinamento all’interno della ferita con gonfiore e bruciore, insorgenza o aggravamento di deficit neurologici e possibile necessità di drenaggio dell’ematoma
- danno ai grossi vasi addominali con conseguente emorragia addominale, necessità di intervento di chirurgia generale
- infezione della ferita operatoria con rossore, gonfiore, dolore e possibile fuoriuscita di pus che può necessitare un trattamento antibiotico e/o chirurgico (2,6%)
- comparsa di cheloide a livello della ferita chirurgica
- comparsa di dolori alla gamba ed alla schiena, con possibile diminuzione della sensibilità, da danno al nervo causato dal prolasso del disco
- alcune aree dei polmoni potrebbero collassare aumentando il pericolo di infezione polmonare; questo evento potrebbe necessitare di terapia antibiotica e fisioterapia respiratoria
- trombosi venosa profonda agli arti inferiori con dolore e gonfiore; potrebbe avvenire anche il distacco di parte di questi trombi che determinerebbero un’embolia polmonare con effetto anche fatale; in caso di trombosi venosa o di embolia è necessaria terapia prolungata con anticoagulanti-antiaggreganti piastrinici
- ulteriori rischi possono essere connessi alle condizioni cliniche del paziente o alle comorbidità (es. cardiopatia, diabete, ipertensione, insufficienza renale, insufficienza epatica, altro)
- diabetici, obesi e fumatori sono a maggiore rischio di complicanze, in particolare di: infezioni della ferita; infezioni bronco-polmonari; complicazioni cardiache e polmonari; trombosi venosa profonda
- ulteriori rischi possono essere connessi alle condizioni cliniche del paziente (es. paziente cardiopatico, iperteso, altro)
- persistenza o aggravamento del disturbo per cui ci si è sottoposti all’intervento chirurgico
- sviluppo di tessuto cicatriziale che eserciti col passare del tempo trazione meccanica sugli elementi nervosi contenuti nel canale vertebrale; questo è ritenuto essere uno dei meccanismi più frequentemente implicato nella comparsa e/o persistenza del dolore presente prima dell’intervento
- sviluppo della sindrome denominataFailed back surgery syndrome: condizione caratterizzata dalla persistenza e/o recidiva del dolore dopo intervento chirurgico spinale. Raggruppa un largo spettro di scenari clinici post-chirurgici attribuibili ad un altrettanto ampio spettro di possibili cause e concause. Predispongono a questa sindrome: (a) il dolore cronico (presente anche nella fibromialgia), che innesca un meccanismo vizioso al quale spesso ci si riferisce con il termine di “sindrome da decondizionamento” che spinge verso uno stato sempre maggiore di inattività ed apatia, (b) numero di procedure chirurgiche, (c) invasività chirurgica, (d) aracnoidite (condizione che colpisce le strutture meningee quale risposta esagerata alla chirurgia, causa di dolore urente – bruciore agli arti inferiori associata o meno ad impotenza funzionale e disturbi della deambulazione), (e) micro o macroinstabilità vertebrale od intolleranza ai mezzi di sintesi, (f) basso livello di educazione circa le norme per la prevenzione patologie degenerative della colonna, (g) mancanza di programmi di prevenzione ed identificazione di fattori di rischio per lo sviluppo di problematiche lombari in ambito domiciliare e lavorativo, (h) scarsa qualità della terapia conservativa per problemi legati al mal di schiena semplice, (i) disinformazione circa le patologie all’origine del dolore, (l) le malattie cosiddette iatrogeniche (quali l’osteoporosi da terapia steroidea…), (m) fattori psicologici negativi (ad esempio un lutto recente, perdita del posto di lavoro e/o difficoltà lavorative etc.)
In circostanze eccezionali alcune delle suddette complicanze potrebbero ulteriormente aggravarsi fino a determinare il decesso.
N.B. Il fumo e l’obesità (soprattutto quando il peso corporeo supera di più del 50% quello ideale) sono considerati fattori predittivi di un risultato chirurgico sfavorevole.
DECORSO POST-OPERATORIO
In assenza di complicanze intra o peri-operatorie il paziente viene mobilizzato in prima giornata dopo l’intervento e successivamente programmate le dimissioni. Si raccomanda riposo ed astensione da attività fisiche e lavorative per circa 30 giorni; evitare la guida dell’auto per i primi 10-15 giorni. Mantenere la ferita asciutta fino alla rimozione dei punti.
POSSIBILI ALTERNATIVE ALL’INTERVENTO
Proseguire con terapia medica e fisioterapica.
Applicare le norme di prevenzione.