Artrodesi cervicale – Chirurgia Vertebro-midollare

PROSPETTO INFORMATIVO

ARTRODESI STRUMENTATA CERVICALE POSTERIORE

Il seguente prospetto informativo ha lo scopo di fornire al paziente informazioni utili per prendere una decisione consapevole in merito alla procedura proposta. Si raccomanda di leggerlo con attenzione e di porre al medico tutte le domande ritenute opportune prima dell’intervento.

ANATOMIA DELLA COLONNA CERVICALE

Il rachide cervicale è costituito da sette vertebre. La mobilità è garantita dalle connessioni intervertebrali: dischi, faccette articolari, capsule e legamenti.

Sulla base di alcune peculiarità anatomiche, le vertebre cervicali sono distinguibili in una regione superiore (C1-C2) ed in una inferiore (C3-C7).

Le prime due vertebre cervicali, l’atlante e l’epistrofeo, hanno una forma molto diversa dalle altre vertebre della colonna.

L’atlante è la prima vertebra cervicale: è un anello osseo che presenta due masse laterali con una faccetta articolare superiore, che si articola con i condili occipitali, ed una faccetta articolare inferiore che si articola con l’epistrofeo, seconda vertebra cervicale. Il cranio poggia sull’atlante tramite l’articolazione atlo-occipitale (C0-C1): questa articolazione consente i movimenti di flessione ed estensione del capo ed una moderata inclinazione laterale.

L ’epistrofeo è la seconda vertebra cervicale. Presenta un rilievo osseo di forma cilindrica, detto dente, odontoide o processo odontoideo, che costituisce l’asse attorno al quale l’atlante gira nei movimenti di rotazione della testa. L’articolazione tra l’atlante e l’epistrofeo (C1-C2) è costituita dall’articolazione atlo-epistrofica e dall’articolazione atlo-odontoidea. Tra atlante ed epistrofeo non esiste un disco intervertebrale come per le altre vertebre.

Il tratto cervicale superiore è specializzato nei movimenti di rotazione del capo.

EPISTROFEO (C2)

ATLANTE (C1)

DENTE, ODONTOIDE, PROCESSO ODONTOIDEO DI C2 a mobilità della colonna cervicale superiore è fondamentale per mantenere il corretto allineamento degli organi di senso situati nella testa.

FORAME

RADICOLARE

ARTERIA VERTEBRALE l rachide cervicale inferiore è costituito dalle rimanenti 5 vertebre (C3-C7) che presentano un maggior grado di similitudine per forma e funzioni.

Esse sono caratterizzate da: corpo vertebrale; processi spinosi bifidi (biforcuti) da C3 a C6; presenza in C7 di un processo spinoso particolarmente lungo (vertebra prominente).

Rispetto al tratto cervicale superiore, questa regione della colonna è specializzata nei movimenti di flessione (anteriore) nei movimenti di estensione (posteriore) e nei movimenti di inclinazione laterale.

Gli archi vertebrali sono collegati tra loro per mezzo del legamento longitudinale anteriore, legamento longitudinale posteriore e legamento giallo. La sovrapposizione dei corpi vertebrali e dei dischi intervertebrali forma un canale centrale – che accoglie il midollo spinale – e dei fori laterali – detti forami – da cui emergono, bilateralmente, le radici dei nervi che si portano agli arti superiori.

Processo spinoso di C2

Corpo vertebrale di C3

Spazio discale C3-C4

Masse laterali – articolari di C5

Faccette articolari C5-C6

Calcificazioni

degenerative

COSA SI INTENDE PER INSTABILITA’ VERTEBRALE?

Per instabilità vertebrale si intende la perdita della capacità della colonna, sotto carico fisiologico, a mantenere un normale rapporto tra le vertebre tale da non determinare un danno o irritazione delle strutture nervose (midollo spinale/radici) cui conseguirebbero alterazioni invalidanti e/o dolore. In caso di instabilità, tutti o alcuni gradi di libertà delle unità funzionali (due vertebre adiacenti con il relativo disco interposto) risultano aumentati. Questa situazione può essere evidenza con l’esame radiografico dinamico (in massima flessione ed estensione del capo).

Alcune anomalie congenite che possono dare instabilità sono: os odontoideum, impronta basilare, assimilazione dell’atlante, sindrome di Down, sindrome di Kippel-Feil, sindrome di Morquio.

Le comuni patologie acquisite che possono dare instabilità sono: traumi, artrite reumatoide o altre malattie reumatologiche come la spondilite anchilosante, malattie neoplastiche, instabilità post-chirurgica.

Le patologie congenite o acquisite del rachide cervicale e della giunzione cranio-spinale che determinano instabilità possono provocare una compressione delle strutture nervose e un quadro di conseguente sofferenza del midollo spinale, tecnicamente denominata mielopatia cervicale, oppure di sofferenza delle radici nervose, tecnicamente denominata radicolopatia cervicale.

QUALI SONO I SINTOMI?

I pazienti con instabilità possono essere asintomatici.

Con l’aumentare dell’instabilità e la conseguente compressione delle strutture nervose può comparire una varietà di segni e sintomi. Sono stati descritti:

Cefalea occipitale
Dolore assiale, ovvero dolore nucale, cervicale, anche in assenza di segni neurologici, che può comparire o aggravarsi con il movimento del capo o anche solo in posizione eretta
Dolore radicolare, anche definito come radicolopatia, che si verifica per sollecitazione – compressione di una o più radici nervose; questo dolore ha una distribuzione dermatomerica, può associarsi o meno ad alterazioni della sensibilità, può comparire o aggravarsi con il movimento del capo o anche solo in posizione eretta
Deficit neurologici causati della compromissione di radici nervose o del midollo spinale, anche a carattere ingravescente, impaccio motorio nei movimenti fini delle mani, alterazioni della marcia, perdita di coordinazione, spasticità/debolezza dei 4 arti.
D isfunzioni vegetative e/o autonomiche

DIAGNOSI

La diagnosi è clinica e strumentale.

Dirimente è l’anamnesi, la storia clinica e l’obiettività neurologica.

Le radiografie tradizionali possono escludere altre cause della sintomatologia, evidenziano alcune alterazioni degenerative, come la riduzione degli spazi discali e gli osteofiti, rilevano eventuali disallineamenti delle vertebre ecc. In sostanza forniscono informazioni sulla parte ossea della colonna cervicale. Si possono eseguire radiografie standard oppure radiografie in dinamica, con proiezioni in massima flessione ed estensione del capo, per determinare la motilità segmentaria (instabilità).

La risonanza magnetica è l’esame più importante nella diagnosi di queste patologie. Questo esame è fondamentale soprattutto per valutare lo stato del midollo spinale. Serve inoltre per confermare il livello dell’alterazione patologica. N.B.  nel caso in cui il paziente fosse portatore di device quali pace-maker cardiaco, defibrillatore, neurostimolatore, pompe per infusione continua di farmaci ecc., l’esecuzione di tale esame dovrà essere attentamente vagliato per verificare l’eventuale compatibilità del dispositivo con il campo magnetico.

Si esegue la TAC nei casi in cui non è possibile eseguire la RMN o per approfondimento diagnostico indicato dallo specialista chirurgo vertebro-midollare.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

L’intervento chirurgico viene considerato in casi selezionati, quando i trattamenti conservativi non siano in grado di alleviare i sintomi dolorosi oppure quando vi è una compressione midollare e il paziente presenti alterazioni/deficit neurologici congrue con le immagini.

La scelta del tipo di intervento è molto importante. L’obiettivo è quello di eliminare, ridurre e prevenire la compressione delle strutture nervose, ripristinare il corretto allineamento e la stabilità della colonna.

La strategia operatoria, si concretizza sulla base di sede e caratteristiche anatomo-patologiche della lesione, meccanismo patogenetico, eventuale compressione delle radici o del midollo spinale, tipo ed entità della eventuale deformità della colonna vertebrale, alterazioni biomeccaniche.

Si sottolinea che esiste sempre la possibilità che, durante l’intervento, si decida di fare una variazione rispetto alla strategia chirurgica pianificata e prospettata al paziente (ad esempio, può essere esteso o ridotto il numero di vertebre incluse nella fissazione). Può verificarsi la necessità di una trasfusione di sangue.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Dopo l’intubazione viene applicata una testiera a tre punte (testiera di Mayfield) che verrà solidarizzato al letto operatorio. Il paziente viene pronato. Previo posizionamento di un repere metallico cutaneo, si effettua una radioscopia per confermare il soddisfacente allineamento vertebrale e localizzare il/i livello/i di interesse. L’ incisione è mediana, la lunghezza è variabile a seconda della pianificazione chirurgica e delle caratteristiche del paziente. Esposti i muscoli paravertebrali, questi vengono scollati dai processi spinosi e dalle lamine in maniera tale da poter essere divaricati.

Vengono esposti gli elementi posteriori dei livelli che devono essere stabilizzati. Viene isolata la massa laterale di ogni livello in corrispondenza del quale bisogna posizionare una vite. I livelli verranno confermati con la radioscopia. Le viti verranno posizionate sulle masse articolari basandosi su differenti tecniche e punti di repere (la più utilizzata è la tecnica di Magerl). Quindi le viti posizionate verranno solidarizzate tra loro mediante barre in titanio opportunamente modellate. Inoltre, sulla base delle necessità, si applicherà una forza di compressione/distrazione.

Sulle superfici ossee precedentemente decorticate verrà posizionato osso spongioso parcellizzato e/o pasta osteo-induttiva di fosfato tricalcico.

Nel caso di artrodesi occipito-cervicale, si esporrà anche l’occipite e verranno praticati due fori di trapano nella squama occipitale per inserire gli uncini o verranno utilizzate delle viti. Modellate le barre, la parte occipitale verrà solidarizzata con la parte cervicale.

In alcuni casi è possibile utilizzare un sistema di stabilizzazione con soli uncini, invece delle viti. Questi, vengono posizionati sopra e sotto le lamine delle vertebre di interesse. Sono muniti di un incavo all’interno del quale viene alloggiata la barra in titanio. Quest’ ultima viene poi fissata con un dado opportunamente serrato e contestuale compressione degli uncini opposti, a formare una solida “pinza”.

Solitamente viene posizionato un drenaggio che verrà mantenuto per 2-3 giorni (dipende da caso a caso). Gli strati, dal più profondo al più superficiale, vengono chiusi fino alla cute con punti che verranno rimossi a distanza variabile dall’intervento.

Rappresentazione schematica dei punti di repere e di inserzione delle viti nelle masse laterali secondo Magerl.

A: visione posteriore, punto di ingresso; B: visione posteriore, direzione latero-laterale; C: visione laterale direzione cranio-caudale.

Viti e barra

Innesto osseo

Dura madre,

livelli di laminectomia

Rappresentazione schematica del risultato di una laminectomia associata a fusione strumentata posteriore.

Le radiografie (proiezione laterale a sinistra e proiezione antero-posteriore a destra) dimostrano la presenza un sistema di stabilizzazione con viti da C3 a T1 e gli esiti di una laminectomia plurilivello.

RISCHI E COMPLICANZE

Di seguito riportate le possibili complicanze intra e peri-operatorie:

danno alle radici nervose con conseguente debolezza agli arti superiori, di uno o più distretti muscolari, ad un arto superiore o ad entrambi che può essere temporanea o permanente
paralisi di C5: deficit della quinta radice nervosa cervicale (deficit del deltoide e/o del bicipite) che comporta la perdita della capacità di elevare l’arto superiore da un solo lato o da entrambi i lati; complicanza non prevedibile e non evitabile, che può risolversi spontaneamente nel giro di 6-12 mesi
danno al midollo spinale, con conseguente tetraplegia (paralisi dei 4 arti), alterazione del controllo degli sfinteri e disturbi sensitivi (disestesie, ipo e anestesia) che può essere incompleta o completa, temporanea o permanente e può rendere necessario un ulteriore intervento chirurgico
lesione della dura madre (membrana che ricopre midollo spinale e radici nervose) con perdita di liquido cerebrospinale (liquor) che si può infettare e causare meningite; può anche verificarsi la formazione di una raccolta di liquido che può determinare difficoltà di guarigione della ferita; quanto sopra descritto può implicare l’uso di terapia antibiotica, il posizionamento di un drenaggio lombare o anche. un ulteriore intervento chirurgico
lesione dell’arteria vertebrale mono o bilaterale con possibile conseguente ischemia a valle del circolo posteriore cerebrale, infarto del tronco, del cervelletto e cerebrale occipitale che può portare a danni neurologici di varia gravità fino al coma fino e a sindromi neurologiche gravi e permanenti fino al decesso
infezioni superficiali o profonde; rossore, gonfiore, dolore e possibile fuoriuscita di pus e deiscenza della ferita chirurgica, osteomielite, ascesso epidurale, ascessi paravertebrali, sepsi che potrebbero prevedere una terapia antibiotica ad alte dosi e prolungata; potrebbe rendersi necessaria una revisione chirurgica della ferita ed eventualmente una rimozione dei mezzi di sintesi
problematiche meccaniche dei sistemi di artrodesi e sintesi; in taluni casi si può verificare fuoriuscita delle viti o di altre parti dei mezzi di sintesi dalle proprie sedi con rottura e/o migrazione nei tessuti molli, mancata tenuta dei sistemi di sintesi, mancata o incompleta fusione; questo rischio è maggiore nelle persone affette da osteoporosi e nei fumatori
insorgenza di dolore al collo o agli arti superiori che possono essere temporanei o permanenti
degenerazione-instabilità dei segmenti adiacenti che, se sintomatica, può richiedere un intervento chirurgico di revisione
emorragia ed eventuale raccolta ematica (ematoma) intra-extra-canalari, all’interno o al di fuori del canale spinale, che può determinare compressione del midollo spinale e potrebbero incrementare il rischio di infezione e richiedere un re-intervento chirurgico

alcune aree dei polmoni potrebbero collassare aumentando il pericolo di infezione polmonare; questo evento potrebbe necessitare di terapia antibiotica e fisioterapia respiratoria
trombosi venosa profonda agli arti inferiori con dolore e gonfiore; potrebbe avvenire anche il distacco di parte di questi trombi che determinerebbero un’embolia polmonare con effetto anche fatale; in caso di trombosi venosa o di embolia è necessaria terapia prolungata con anticoagulanti-antiaggreganti piastrinici
ulteriori rischi possono essere connessi alle condizioni cliniche del paziente o alle comorbidità (es. cardiopatia, diabete, ipertensione, insufficienza renale, insufficienza epatica, altro)
sovraccarico del sistema e quindi riduzione della correzione, possibile instabilità ricorrente, mancata tenuta o rottura del sistema
negli obesi e/o fumatori e/o diabetici aumenta il rischio di infezioni della ferita, infezioni polmonari, infezioni urinarie, complicazioni cardiache e polmonari; trombosi venosa profonda
nei fumatori aumenta il rischio della mancata fusione e la necessità di reintervento
persistenza o aggravamento del disturbo per cui ci si è sottoposti all’intervento chirurgico
cheloide a livello della ferita chirurgica
dolore cervicale, dolore alle spalle, ridotta mobilità cervicale.

In circostanze eccezionali alcune delle suddette complicanze potrebbero ulteriormente aggravarsi fino a determinare il decesso.

DECORSO POST-OPERATORIO

In assenza di complicanze intra o peri-operatorie, il paziente viene gradualmente mobilizzato, con collare cervicale, 2-3 giorni dopo l’intervento. Laddove necessario, verrà sottoposto a trattamento di rieducazione neuromotoria, sotto supervisione del/della fisioterapista di reparto.

Dopo la rimozione del drenaggio, il paziente viene sottoposto ad una radiografia e/o ad una TC.

Alla dimissione o trasferimento in centro riabilitativo, viene consigliato l’impiego del collare cervicale in situazione di carico per i 3 mesi successivi all’intervento chirurgico. La dismissione dell’ortesi deve avvenire gradualmente. Da notare che non è permessa la guida con il collare.

POSSIBILI ALTERNATIVE ALL’ INTERVENTO

Terapia conservativa con farmaci antinfiammatori e miorilassanti. Impiego di collare cervicale per il riposo funzionale della muscolatura latero-vertebrale, per periodi limitati. Esercizi muscolari isometrici, per il rinforzo della muscolatura e ricondizionamento posturale del collo; rieducazione funzionale. Riabilitazione neuromotoria.PROSPETTO INFORMATIVO