Rachide cervicale

COSA SI INTENDE PER PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE?

Il rachide cervicale è costituito da sette vertebre denominate da C1 a C7, separate l’una dall’altra dai dischi intervertebrali. I dischi fungono da ammortizzatori.

Ogni vertebra è formata da una parte anteriore, detto corpo, ed una posteriore, detto arco posteriore costituito da lamine, processi articolari e processi spinosi. Il corpo vertebrale e l’arco posteriore delimitano il canale spinale dove decorre il midollo spinale, responsabile delle funzioni motorie e sensitive dei 4 arti.

Tra le patologie di natura degenerativa più comuni che possono interessare il tratto cervicale ci sono:

– l’ernia discale: è legata al processo degenerativa di progressiva disidratazione del disco. Per fattori genetici, alcune persone ereditano una predisposizione a sviluppare le alterazioni degenerative che portano a sviluppare un’ernia del disco. Più raramente la causa è un trauma cervicale e si manifesta con una sintomatologia acuta e molto intensa;

– la degenerazione discoartrosica: è un processo degenerativo che avviene con l’età. Si caratterizza per una disidratazione discale che determina una diminuzione di altezza ed uno sfiancamento del disco, fenomeni che possono favorire la formazione di osteofiti che comprimono le radici nervose ed il midollo spinale.

Entrambe le patologie sopra descritte possono essere responsabili di unacompressione anteriore del midollo spinale e/o delle radici nervose ad uno o più livelli. Si determina così un quadro di conseguente sofferenza del midollo spinale, tecnicamente denominata mielopatia cervicale, oppure di sofferenza delle radici nervose, tecnicamente denominata radicolopatia cervicale.

Nella figura è rappresentata l’anatomia di una vertebra cervicale e un’ernia del disco con compressione di una radice nervosa.

A sinistra è schematicamente rappresentata un’ernia del disco con compressione del midollo spinale, a destra è riportata l’immagine di una RMN che dimostra la compressione del midollo spinale causata da un’ernia discale C4-C5.

QUALI SONO I SINTOMI?

I sintomi della radicolopatia cervicale, anche definita brachialgia, e della mielopatia cervicale possono essere di vari gradi ed entità, tra cui:

– dolore cervicale e agli arti superiori (generalmente con una prevalenza monolaterale);

– intorpidimento, formicolii: di un arto, limitata al territorio (dermatomero) nel quale si distribuiscono le fibre della radice interessata dalla compressione, o anche di tutti e 4 gli arti, in caso di sofferenza midollare;

– debolezza muscolare dei distretti coinvolti (radicolare o midollare);

– impaccio motorio nei movimenti fini delle mani;

– alterazione della deambulazione;

– perdita di coordinazione nella deambulazione e nei movimenti degli arti superiori.

DIAGNOSI

La diagnosi è clinica e strumentale.

Dirimente è l’anamnesi, la storia clinica, da quanto tempo è insorto il dolore e l’obiettività neurologica.

Le radiografie tradizionali non rilevano l’ernia del disco, ma possono escludere altre cause della sintomatologia, evidenziano alcune alterazioni degenerative, come la riduzione degli spazi discali e gli osteofiti, rilevano eventuali disallineamenti delle vertebre ecc. In sostanza forniscono informazioni sulla parte ossea della colonna cervicale.

La risonanza magnetica è l’esame più importante nella diagnosi di queste patologie. Questo esame è fondamentale soprattutto per valutare lo stato del midollo spinale. Serve inoltre per confermare il livello e la posizione dell’ernia o degli osteofiti e individua eventuali patologie diverse da quelle degenerative che possono determinare la stessa sintomatologia (tumori, infezioni ecc.)

Si esegue la TAC nei casi in cui non è possibile eseguire la RMN (se sono impiantati alcuni tipi di pacemaker cardiaco o altri dispositivi) o per approfondimento diagnostico indicato dallo specialista chirurgo vertebro-midollare.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

L’intervento chirurgico viene considerato in casi selezionati, quando i trattamenti conservativi non siano in grado di alleviare i sintomi dolorosi oppure quando vi è una compressione midollare e il paziente presenti deficit neurologici come debolezza muscolare, alterazioni della sensibilità e parestesie (formicolii, intorpidimento e scosse elettriche).

MICRODISCECTOMIA E POSIZIONAMENTO CAGE INTERSOMATICA

L’intervento viene fatto in anestesia generale. Paziente in posizione supina. Si pratica un’incisione trasversa sulla cute, nella parte anteriore del collo, generalmente sul lato sinistro. Si localizza il/i livello/i interessato con un repere poggiato sulla cute, tramite una scopia. Si apre lo spazio tra il muscolo sternocleidomastoideo e le strutture mediane, per via smussa, aprendo solo le fasce. Si giunge sul piano osseo e viene eseguito un ulteriore controllo del livello in scopia.

Si asporta il disco intersomatico, l’ernia e gli eventuali osteofiti, utilizzando un microscopio operatorio. Si otterrà la decompressione del midollo/radici spinali. Nello spazio tra le vertebre viene inserita una cage (dispositivo in differente materiale, titanio, PEEK, carbonio, altro materiale) che viene fissata con viti ai corpi vertebrali. Talvolta è necessario utilizzare una placca in titanio per rendere più stabile il costrutto. Solitamente viene posizionato un drenaggio che verrà rimosso alcuni giorni dopo l’intervento. Gli strati, dal più profondo al più superficiale, vengono chiusi fino alla cute con punti che verranno rimossi a distanza variabile dall’intervento o con sutura riassorbibile che non necessita rimozione.

Per il tipo di patologia, è necessario chiarire che esiste sempre la possibilità che durante l’intervento si decida una variazione rispetto alla strategia chirurgica e quindi al tipo di intervento prospettato. In particolare, caratteristiche anatomiche peculiari possono determinare variazioni sul programma operatorio. Può verificarsi la necessità di una trasfusione di sangue.

Sopra è schematicamente rappresentata l’incisione cutanea trasversa o longitudinale e l’approccio anteriore alla colonna cervicale.

RISCHI E COMPLICANZE

Di seguito riportate le possibili complicanze intra e peri-operatorie:

  • disfagia, difficoltà o dolore alla deglutizione, sensazione di “nodo alla gola”, difficoltà ad alimentarsi, in letteratura riportata intorno al 9.5%, generalmente transitoria
  • danno alle radici nervose con conseguente debolezza agli arti superiori, di uno o più distretti muscolari, ad un arto superiore o ad entrambi che può essere temporanea o permanente
  • paralisi di C5: deficit della quinta radice nervosa cervicale (deficit del deltoide e/o del bicipite) che comporta la perdita della capacità di elevare l’arto superiore da un solo lato o da entrambi i lati; complicanza non prevedibile e non evitabile, che può risolversi spontaneamente nel giro di 6-12 mesi
  • lesione del nervo laringeo ricorrente (3.1%) con conseguente disfunzione di una corda vocale che causa la caratteristica raucedine, voce bitonale. Il danno è frequentemente neuroaprassico (perdita della funzione di conduzione nervosa) e ci si attende un recupero
  • lesione del nervo laringeo superiore e del tronco simpatico con conseguente perdita della voce e Sindrome di Horner, detta anche sindrome oculo-pupillare (0.1%):
  • Restringimento della rima palpebrale superiore per paralisi del muscolo tarsale superiore (simile ma non uguale alla ptosi palpebrale, ossia un abbassamento della palpebra più marcato, legata alla paralisi del nervo oculomotore che innerva il muscolo elevatore della palpebra superiore)
  • Enoftalmo, ossia il rientro dell’occhio nell’orbita (spesso non presente)
  • Miosi, ossia restringimento della pupilla
  • Anidrosi, ossia l’assenza di sudorazione (sul volto in questo caso) e della lacrimazione (presente solo se la lesione avviene inferiormente alla biforcazione carotidea. Superiormente le fibre simpatiche deputate alla sudorazione seguono l’arteria carotide esterna, le rimanenti l’arteria carotide interna)
  • danno al midollo spinale, con conseguente tetraplegia (paralisi dei 4 arti), alterazione del controllo degli sfinteri e disturbi sensitivi (disestesie, ipo e anestesia) che può essere incompleta o completa, temporanea o permanente e può rendere necessario un ulteriore intervento chirurgico
  • lesione della dura madre (membrana che ricopre midollo spinale e radici nervose) con perdita di liquido cerebrospinale (liquor) che si può infettare e causare meningite; può anche verificarsi la formazione di una raccolta di liquido che può determinare difficoltà di guarigione della ferita (fistola liquorale 0.5%); quanto sopra descritto può implicare l’uso di terapia antibiotica, il posizionamento di un drenaggio lombare o anche. un ulteriore intervento chirurgico
  • lesioni viscerali quali: lesione dell’esofago, lesione della trachea (0.3%)
  • lesioni vascolari quali: lesione dell’arteria carotide, delle arterie tiroidee, dell’arteria vertebrale, della vena giugulare
  • la lesione dell’arteria carotide e arteria vertebrale può determinare possibile ischemia cerebrale e cerebellare che può portare a danni neurologici di varia gravità fino al coma fino e a sindromi neurologiche gravi e permanenti fino al decesso
  • infezioni superficiali o profonde (0.1%): rossore, gonfiore, dolore e possibile fuoriuscita di pus e deiscenza della ferita chirurgica, spondilodiscite, osteomielite, ascesso epidurale, ascessi paravertebrali, sepsi che potrebbero prevedere una terapia antibiotica ad alte dosi e prolungata; potrebbe rendersi necessaria una revisione chirurgica della ferita ed eventualmente una rimozione dei mezzi di sintesi
  • problematiche meccaniche dei sistemi di artrodesi e sintesi (0.3%): in taluni casi si può verificare subsidence della cage (affossamento nelle vertebre del dispositivo intersomatico), fuoriuscita delle viti o di altre parti dei mezzi di sintesi dalle proprie sedi con rottura e/o migrazione nei tessuti molli, mancata tenuta dei sistemi di sintesi, mancata o incompleta fusione
  • insorgenza di dolore al collo o agli arti superiori che possono essere temporanei o permanenti
  • degenerazione-instabilità del segmento adiacente che, se sintomatico, può richiedere un intervento chirurgico di revisione
  • emorragia ed eventuale raccolta ematica (ematoma) intra-extra-canalari (all’interno o al di fuori del canale spinale (5.6%) che determinare compressione del midollo spinale e potrebbero incrementare il rischio di infezione e richiedere un re-intervento chirurgico (2.4%);
  • emorragia ed eventuale raccolta ematica (ematoma) pre-vertebrali con compressione delle strutture circostanti quali trachea ed esofago che potrebbero determinare anche insufficienza respiratoria e rendere necessario un re-intervento
  • dolore in corrispondenza del prelievo osseo a livello dell’ala iliaca (nel caso venisse eseguito)
  • alcune aree dei polmoni potrebbero collassare aumentando il pericolo di infezione polmonare; questo evento potrebbe necessitare di terapia antibiotica e fisioterapia respiratoria
  • trombosi venosa profonda agli arti inferiori con dolore e gonfiore; potrebbe avvenire anche il distacco di parte di questi trombi che determinerebbero un’embolia polmonare con effetto anche fatale; in caso di trombosi venosa o di embolia è necessaria terapia prolungata con anticoagulanti-antiaggreganti piastrinici
  • ulteriori rischi possono essere connessi alle condizioni cliniche del paziente o alle comorbidità (es. cardiopatia, diabete, ipertensione, insufficienza renale, insufficienza epatica, altro)
  • negli obesi e/o fumatori e/o diabetici aumenta il rischio di infezioni della ferita, infezioni polmonari, infezioni urinarie, complicazioni cardiache e polmonari; trombosi venosa profonda
  • nei fumatori aumenta il rischio della mancata fusione e la necessità di reintervento
  • persistenza o aggravamento del disturbo per cui ci si è sottoposti all’intervento chirurgico
  • cheloide a livello della ferita chirurgica.

In circostanze eccezionali alcune delle suddette complicanze potrebbero ulteriormente aggravarsi fino a determinare il decesso.

DECORSO POST-OPERATORIO

In assenza di complicanze intra o peri-operatorie il paziente viene mobilizzato con collare Zimmer dopo uno o due giorni dall’intervento e successivamente programmate le dimissioni, previa esecuzione di Rx cervicale di controllo. Successivamente all’intervento, verrà consigliato l’utilizzo di un’ortesi (collare) da portare in situazione di carico per 3 mesi. Il collare dovrà essere dismesso con gradualità. Da notare che non è permessa la guida con il collare.

POSSIBILI ALTERNATIVE ALL’INTERVENTO

Terapia conservativa con farmaci antinfiammatori e miorilassanti. Impiego di collare cervicale per il riposo funzionale della muscolatura latero-vertebrale, per periodi limitati. Esercizi muscolari isometrici, per il rinforzo della muscolatura e ricondizionamento posturale del collo; rieducazione funzionale. Riabilitazione neuromotoria.